記錄我曾經愚蠢的多管閒事 ６
這篇其實不算是多管閒事，
因為很難歸類，所以放在這裡。
醫學系剛畢業時家裡經濟情況不好，
所以只要有時間有機會，
我會到處接打零工的兼職，
以下是三個比較特殊的案例：
[院長要我到患者家出診]
為了賺錢，我曾經固定每週六，
在新北的一家綜合醫院看門診，
早上七點半開診，中間兩次休息吃飯時間，
總共要看三診，內外兒都要會看。
晚上十點門診結束後，
開始值急診到第二天早上八點，
急診大多是外傷需要縫合，
或是拉肚子、氣喘發作需要給藥，
小朋友發高燒，打退燒針......
有一天早上診結束，正要吃便當的時候，
醫院總管說：
院長拜託我到一位患者家裡出診，
去幫他開立死亡證明。
我茫然地看著總管：
這種事我做得來嗎？
我有資格嗎？(我沒有法醫專科)
合法嗎？
總管說：
這附近住的都是勞工朋友,
家裡的長者即使生病,
也往往沒有能力送到醫院住院.
所以不時有長者會在家裡往生
這時候取得死亡證明的方法只有兩種：
找我們這類綜合醫院的醫生去，
或是報警請檢察官去勘驗。
通常家屬們沒異議的，都會找我們。
我提著一個很威的醫師包，
裡面帶了一件壯膽用的醫師白袍，
懷著忐忑的心情，來到指定的地址。
進門之後，家屬都很客氣，
看起來是個大家庭，
至少三代同堂，甚至四代，
其中一位長者領我到房間，
床上躺著一位年紀更大的長者，
他們告訴我，他超過90歲，
昨晚在睡夢中辭世，
請醫師幫忙做確認。
我先很快地做了一下身體檢查，
沒有外傷或是骨折，
再拿出聽診器，聽不到呼吸、心跳聲，
我尋找各個可以摸到脈搏的位置，確定都摸不到，
然後拿出專用手電筒，測瞳孔反應，當然也是沒有，
最後拿出橡皮槌測肌腱反射，沒有。
我轉身向家屬鞠一個躬，
請他們節哀順變，
並請一位家屬陪我回醫院拿證明。
家屬紛紛向我道謝，
然後看起來地位最高的長者塞給我一個紅包，
說實話，這不是我第一次遇到有人塞紅包，也不是最後一次
但是行醫生涯中，我從來沒有收過來自病患的紅包。
我抽出裡面的現金，收下紅包袋，
說明這是我的職責，
你們的好意我心領了。
回到醫院，休息時間只剩半小時，
趕快把便當吃一吃，準備奮戰下午診。
[十萬火急的剖腹產]
電話是一家婦產科醫院打來的，
要我能多快就多快到。
待產產婦忽然測不到胎心音，
需要立即緊急剖腹產！
我幾乎沒有浪費任何一秒鐘，
用最快的速度把半身麻醉打上，
婦產科醫師也是用比平常快一倍的速度，
消毒、鋪單、劃刀、把子宮劃開，
大概只花兩分鐘，就一把把寶寶抓出來，
婦產科醫師拼命的按摩，刺激，有技巧地拍打，
寶寶都沒有反應。
手術枱上媽媽的子宮還一直在流血，
全院此時只有婦產科和我兩位醫師，
枱上另外一位只是助手，
婦產科醫師用一種求救的眼神看著我：
可以幫忙把Vital sign救回來嗎？
我先用面罩幫寶寶呼吸，
另一位護理人員幫忙做心臟按摩，
還是沒有反應。
當下立刻先把氣管內管插上，
然後按照急救的步驟給藥，
持續心臟按摩，
這時候強心劑只能肌肉注射，
因為根本打不上血管針(點滴)。
急救了快10分鐘，
寶寶還是沒有反應，
我想起教科書上有一招殺手鐧，決定孤注一擲：
先用碘酒消毒寶寶胸口，
然後把強心劑從肋骨間直接打在心臟上。
這時候寶寶四肢忽然動了起來，
但還是很虛弱，
心臟也開始自己跳動，不再需要按摩，
寶寶喉嚨插著管子，靠我捏呼吸球呼吸，
婦產科醫師指示趕快叫救護車，
把寶寶送到某大型教學中心醫院。
大家是否覺得寶寶被我救活了呢？
當然不可能。
從測不到胎心音開始，寶寶其實就開始缺氧，
一直到我用面罩幫他呼吸，
這缺氧時間實在太長，
(至少超過30分鐘)
寶寶從一開始就註定回不來了。
婦產科醫師當時看我的眼神，
只是希望我能做出暫時性的心跳，
爭取一些時間可以送到大醫院，
之後在大醫院不管結果如何？
家屬都比較能夠接受。
後來家屬的確沒有責怪婦產科醫師，
覺得大家都盡力了。
當時那個眼神，
是一個醫師與醫師之間的默契。
[一直碎碎念的外科醫師]
西區一家有名的綜合醫院，
大約晚上11點電話通知：
有一位60歲急性闌尾炎患者要開刀，
(以下簡稱：Appen)
我提早抵達開刀房先準備，
這樣的手術，在這家醫院通常半身麻醉就夠了。
不久之後，護理人員用推床把病患推進開刀房，
我看了一眼就覺得不對勁，
病人痛得全身冒冷汗，
而且一直扭來扭去，
找不到一個舒服的姿勢，
患者甚至沒有辦法自己移到開刀房的床上，
必須靠我和兩位護理人員抬過去。
我看過很多急性闌尾炎的病患，
總覺得眼前這位的表現很不一樣，
我快速翻了他的病歷，什麼資料都沒有，
幾乎是一到急診就被認定是急性闌尾炎，
於是我問了病患幾個問題：
何時開始痛？一開始痛哪裡？
疼痛的地方有改變嗎？現在哪裡最痛？
病患回答了我每一個問題，
聽完之後我更擔心，
他肚子痛已經快24個小時，
因為痛到無法忍受才來急診。
我接著把他在急診處照的X光片放到燈箱上，
(那時候X光片還沒有數位化，都是一張張實體片子)
很仔細的看了一遍又一遍，
然後轉身回到我的位置，
開始準備全身麻醉需要的東西。
開刀房護理師警告我：
「這位醫師，我們這裡開Appen半身麻醉就夠了啦，你
我繼續準備我需要的東西：
動脈導管裝置：可以隨時看到即時的血壓，
還有一條可以輸血的點滴管路。
(比一般的點滴粗)。
我先幫病患打上動脈導管，
監視器上就可以隨時看到他血壓的變化，
然後接著打藥插管，接上呼吸器，設定麻醉氣體劑量，
然後找了一條比較粗的血管，打上一條18號的血管針。
(通常都是打22號，號碼小的比較粗)
外科醫師進來時，我已經全部準備好，
他一看到我居然插管全麻，
還多打了一些有的沒的管線，
開始罵起我來：
「你這個年輕人懂不懂事啊？Appen健保才給付多少，
我沒有出聲音還嘴，
繼續默默做我麻醉醫師該做的工作：
看著血壓心跳調整藥量，
仔細填寫麻醉紀錄。
外科醫師開始消毒、鋪單，
但是嘴巴一直碎碎念沒有停過，
然後他在傳統開 Appen 的位置劃下第一刀，
(在右下腹，有個專有名字 McBurney's point)
然後按照解剖排列，逐一切開每一層組織，
最後一層是腹膜，打開後就可以看到腸子了，
外科醫師這時候嘲笑我：
「你看，我5分鐘已經開到這裡，半小時後我縫完皮膚你就
腹膜一切開，冒出墨綠色的體液，
外科醫師神情完全改變，嘴巴也停下來了。
他開口向護理人員要關傷口的縫線，
從腹膜開始，一層一層的又逢回去。
然後掀開布單，重新消毒、鋪單，
他這次從胸骨下方一路往肚臍方劃開約15公分的傷口，
我們稱之為：Mid-line Lapa。
外科醫師指責我
「你明明知道，為什麼不早點告訴我？」
我只回了一句：
診斷病人是你的工作，
我的工作是選擇適當的麻醉。
病患其實不是急性闌尾炎，
是急性潰瘍(胃、十二指腸)穿孔。
而且已經拖了快一天，
血壓開始不穩定，
所以我才需要插管全麻，動脈導管，
然後萬一發生休克，
還有一條大號點滴可以灌水或是輸血。
我沒有透視眼，憑的是經驗：
病患的痛法看起就不像急性闌尾炎，
整個疼痛從發生到送進開刀房的過程，
聽起來也不像是急性闌尾炎，
最重要的是：
我在X光片上看到 Free Air
所以我的確一開始就知道是 急性潰瘍穿孔。
大家一定都覺得我很壞心，
為什麼不一開始就提醒外科醫師？
因為：
第一：他不應該從頭到尾都沒有看過病患、病歷與檢查報告
第二：他從進到開刀房就一直罵我唸我，說我年輕不懂事，
所以就讓事實來證明吧。
這台手術後來開到凌晨四點才結束，
病患狀況不是很好，
帶著管子送加護病房繼續觀察，
動脈導管到了加護病房後非常重要，
因為它顯示的是連續、即時的血壓，
比一般打氣型壓脈袋式血壓計準確許多，
這樣讓照顧他的醫護人員可以隨時知道狀況。
今天故事的重點：老王很愛賺錢
FB https://www.facebook.com/photo.php?fbid=2224723877539639&set=a.167662609912453&type=3&theater
這篇其實不算是多管閒事，
因為很難歸類，所以放在這裡。
醫學系剛畢業時家裡經濟情況不好，
所以只要有時間有機會，
我會到處接打零工的兼職，
以下是三個比較特殊的案例：
[院長要我到患者家出診]
為了賺錢，我曾經固定每週六，
在新北的一家綜合醫院看門診，
早上七點半開診，中間兩次休息吃飯時間，
總共要看三診，內外兒都要會看。
晚上十點門診結束後，
開始值急診到第二天早上八點，
急診大多是外傷需要縫合，
或是拉肚子、氣喘發作需要給藥，
小朋友發高燒，打退燒針......
有一天早上診結束，正要吃便當的時候，
醫院總管說：
院長拜託我到一位患者家裡出診，
去幫他開立死亡證明。
我茫然地看著總管：
這種事我做得來嗎？
我有資格嗎？(我沒有法醫專科)
合法嗎？
總管說：
這附近住的都是勞工朋友,
家裡的長者即使生病,
也往往沒有能力送到醫院住院.
所以不時有長者會在家裡往生
這時候取得死亡證明的方法只有兩種：
找我們這類綜合醫院的醫生去，
或是報警請檢察官去勘驗。
通常家屬們沒異議的，都會找我們。
我提著一個很威的醫師包，
裡面帶了一件壯膽用的醫師白袍，
懷著忐忑的心情，來到指定的地址。
進門之後，家屬都很客氣，
看起來是個大家庭，
至少三代同堂，甚至四代，
其中一位長者領我到房間，
床上躺著一位年紀更大的長者，
他們告訴我，他超過90歲，
昨晚在睡夢中辭世，
請醫師幫忙做確認。
我先很快地做了一下身體檢查，
沒有外傷或是骨折，
再拿出聽診器，聽不到呼吸、心跳聲，
我尋找各個可以摸到脈搏的位置，確定都摸不到，
然後拿出專用手電筒，測瞳孔反應，當然也是沒有，
最後拿出橡皮槌測肌腱反射，沒有。
我轉身向家屬鞠一個躬，
請他們節哀順變，
並請一位家屬陪我回醫院拿證明。
家屬紛紛向我道謝，
然後看起來地位最高的長者塞給我一個紅包，
說實話，這不是我第一次遇到有人塞紅包，也不是最後一次
但是行醫生涯中，我從來沒有收過來自病患的紅包。
我抽出裡面的現金，收下紅包袋，
說明這是我的職責，
你們的好意我心領了。
回到醫院，休息時間只剩半小時，
趕快把便當吃一吃，準備奮戰下午診。
[十萬火急的剖腹產]
電話是一家婦產科醫院打來的，
要我能多快就多快到。
待產產婦忽然測不到胎心音，
需要立即緊急剖腹產！
我幾乎沒有浪費任何一秒鐘，
用最快的速度把半身麻醉打上，
婦產科醫師也是用比平常快一倍的速度，
消毒、鋪單、劃刀、把子宮劃開，
大概只花兩分鐘，就一把把寶寶抓出來，
婦產科醫師拼命的按摩，刺激，有技巧地拍打，
寶寶都沒有反應。
手術枱上媽媽的子宮還一直在流血，
全院此時只有婦產科和我兩位醫師，
枱上另外一位只是助手，
婦產科醫師用一種求救的眼神看著我：
可以幫忙把Vital sign救回來嗎？
我先用面罩幫寶寶呼吸，
另一位護理人員幫忙做心臟按摩，
還是沒有反應。
當下立刻先把氣管內管插上，
然後按照急救的步驟給藥，
持續心臟按摩，
這時候強心劑只能肌肉注射，
因為根本打不上血管針(點滴)。
急救了快10分鐘，
寶寶還是沒有反應，
我想起教科書上有一招殺手鐧，決定孤注一擲：
先用碘酒消毒寶寶胸口，
然後把強心劑從肋骨間直接打在心臟上。
這時候寶寶四肢忽然動了起來，
但還是很虛弱，
心臟也開始自己跳動，不再需要按摩，
寶寶喉嚨插著管子，靠我捏呼吸球呼吸，
婦產科醫師指示趕快叫救護車，
把寶寶送到某大型教學中心醫院。
大家是否覺得寶寶被我救活了呢？
當然不可能。
從測不到胎心音開始，寶寶其實就開始缺氧，
一直到我用面罩幫他呼吸，
這缺氧時間實在太長，
(至少超過30分鐘)
寶寶從一開始就註定回不來了。
婦產科醫師當時看我的眼神，
只是希望我能做出暫時性的心跳，
爭取一些時間可以送到大醫院，
之後在大醫院不管結果如何？
家屬都比較能夠接受。
後來家屬的確沒有責怪婦產科醫師，
覺得大家都盡力了。
當時那個眼神，
是一個醫師與醫師之間的默契。
[一直碎碎念的外科醫師]
西區一家有名的綜合醫院，
大約晚上11點電話通知：
有一位60歲急性闌尾炎患者要開刀，
(以下簡稱：Appen)
我提早抵達開刀房先準備，
這樣的手術，在這家醫院通常半身麻醉就夠了。
不久之後，護理人員用推床把病患推進開刀房，
我看了一眼就覺得不對勁，
病人痛得全身冒冷汗，
而且一直扭來扭去，
找不到一個舒服的姿勢，
患者甚至沒有辦法自己移到開刀房的床上，
必須靠我和兩位護理人員抬過去。
我看過很多急性闌尾炎的病患，
總覺得眼前這位的表現很不一樣，
我快速翻了他的病歷，什麼資料都沒有，
幾乎是一到急診就被認定是急性闌尾炎，
於是我問了病患幾個問題：
何時開始痛？一開始痛哪裡？
疼痛的地方有改變嗎？現在哪裡最痛？
病患回答了我每一個問題，
聽完之後我更擔心，
他肚子痛已經快24個小時，
因為痛到無法忍受才來急診。
我接著把他在急診處照的X光片放到燈箱上，
(那時候X光片還沒有數位化，都是一張張實體片子)
很仔細的看了一遍又一遍，
然後轉身回到我的位置，
開始準備全身麻醉需要的東西。
開刀房護理師警告我：
「這位醫師，我們這裡開Appen半身麻醉就夠了啦，你
我繼續準備我需要的東西：
動脈導管裝置：可以隨時看到即時的血壓，
還有一條可以輸血的點滴管路。
(比一般的點滴粗)。
我先幫病患打上動脈導管，
監視器上就可以隨時看到他血壓的變化，
然後接著打藥插管，接上呼吸器，設定麻醉氣體劑量，
然後找了一條比較粗的血管，打上一條18號的血管針。
(通常都是打22號，號碼小的比較粗)
外科醫師進來時，我已經全部準備好，
他一看到我居然插管全麻，
還多打了一些有的沒的管線，
開始罵起我來：
「你這個年輕人懂不懂事啊？Appen健保才給付多少，
我沒有出聲音還嘴，
繼續默默做我麻醉醫師該做的工作：
看著血壓心跳調整藥量，
仔細填寫麻醉紀錄。
外科醫師開始消毒、鋪單，
但是嘴巴一直碎碎念沒有停過，
然後他在傳統開 Appen 的位置劃下第一刀，
(在右下腹，有個專有名字 McBurney's point)
然後按照解剖排列，逐一切開每一層組織，
最後一層是腹膜，打開後就可以看到腸子了，
外科醫師這時候嘲笑我：
「你看，我5分鐘已經開到這裡，半小時後我縫完皮膚你就
腹膜一切開，冒出墨綠色的體液，
外科醫師神情完全改變，嘴巴也停下來了。
他開口向護理人員要關傷口的縫線，
從腹膜開始，一層一層的又逢回去。
然後掀開布單，重新消毒、鋪單，
他這次從胸骨下方一路往肚臍方劃開約15公分的傷口，
我們稱之為：Mid-line Lapa。
外科醫師指責我
「你明明知道，為什麼不早點告訴我？」
我只回了一句：
診斷病人是你的工作，
我的工作是選擇適當的麻醉。
病患其實不是急性闌尾炎，
是急性潰瘍(胃、十二指腸)穿孔。
而且已經拖了快一天，
血壓開始不穩定，
所以我才需要插管全麻，動脈導管，
然後萬一發生休克，
還有一條大號點滴可以灌水或是輸血。
我沒有透視眼，憑的是經驗：
病患的痛法看起就不像急性闌尾炎，
整個疼痛從發生到送進開刀房的過程，
聽起來也不像是急性闌尾炎，
最重要的是：
我在X光片上看到 Free Air
所以我的確一開始就知道是 急性潰瘍穿孔。
大家一定都覺得我很壞心，
為什麼不一開始就提醒外科醫師？
因為：
第一：他不應該從頭到尾都沒有看過病患、病歷與檢查報告
第二：他從進到開刀房就一直罵我唸我，說我年輕不懂事，
所以就讓事實來證明吧。
這台手術後來開到凌晨四點才結束，
病患狀況不是很好，
帶著管子送加護病房繼續觀察，
動脈導管到了加護病房後非常重要，
因為它顯示的是連續、即時的血壓，
比一般打氣型壓脈袋式血壓計準確許多，
這樣讓照顧他的醫護人員可以隨時知道狀況。
今天故事的重點：老王很愛賺錢
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